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代表者の方のご連絡先など

代表者氏名 ※	（全角文字でご記入ください）
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代表者携帯電話番号 ※	（半角数字でご記入ください）
代表者電話番号	（半角数字でご記入ください）
代表者 e-mail ※	（半角英数字でご記入ください）
参加希望日 ※	／／
フライトについて ※	ダイビング後、その日のうちに飛行機に乗る予定が → フライトについて

那覇空港への到着日時	／　：
那覇空港からの出発日時	／　：
ご宿泊先	（全角文字でご記入ください）
当店までの交通手段
当店のご利用について

参加されるみなさまについて

参加人数 ※	人　参加人数分の情報記入欄が下記へ表示されます。参加人数をお選びいただいても記入欄が表示されない場合はお手数ですがブルートライまでお知らせください。
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について５人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について５人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について６人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へ身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴について

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補足事項

《送迎について》: 北谷町内にご宿泊の方、またはバスでご来店の方はバス停までの無料送迎を行っております。どうぞ気軽にお申し付け下さい。
《視力が良くない方へ》: 普段メガネやコンタクトをご使用の方には、度付のマスク（水中メガネ）をご用意することができます。ご希望の方は「視力」欄に裸眼視力をご記入下さい。なお、ソフトのコンタクトレンズを装用したままダイビングをすることは可能ですが、紛失の可能性をご了承頂ける場合のみご使用頂けます（使い捨てのコンタクトを使用されている方は、海までの移動の際などコンタクトを利用された方が便利な場合がありますので、コンタクトの利用をお勧めしております）。
《病歴について》: ダイビング参加の当日に病歴書を記入して頂きます。もし、該当する項目がある場合は「ダイビングをしても大丈夫である」という医師の診断書の提出が必要になるため、参加される方皆様に下記の病歴書を事前にご確認頂いております。該当する項目がない場合は「該当なし」をお選び下さい。該当する項目がある場合は、診断用の書式等をご案内致しますので、ブルートライまでご連絡下さい。
→ 病歴書（gif）

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