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代表者の方のご連絡先など

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代表者携帯電話番号 ※	（半角数字でご記入ください）
代表者電話番号	（半角数字でご記入ください）
代表者 e-mail ※	（半角英数字でご記入ください）
参加希望日 ※	／／～／

那覇空港への到着日時	／　：
那覇空港からの出発日時	／　：
ご宿泊先	（全角文字でご記入ください）
教材の送付先郵便番号（代表者）	（半角数字でご記入ください）
教材の送付先住所（代表者）	（全角文字でご記入ください）
当店までの交通手段
当店のご利用について

参加されるみなさまについて

参加人数 ※	人　参加人数分の情報記入欄が下記へ表示されます。参加人数をお選びいただいても記入欄が表示されない場合はお手数ですがブルートライまでお知らせください。
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／５人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／
参加者の情報	１人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／２人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／３人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／４人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／５人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／６人目の参加者氏名 ※ 　　　　　（全角文字でご記入ください）性別 ※ 年齢 ※ 歳（半角数字でご記入ください） → 未成年(20歳未満)の方へレンタル ※ その他（自由記述） ▼器材レンタルをご希望の方は、身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください身長cm（半角数字でご記入ください）体重kg（半角数字でご記入ください）足のサイズcm（半角数字でご記入ください）視力（半角数字でご記入ください）　→ 視力が良くない方へ病歴　→ 病歴についてＣカード発行団体※ Ｃカードランク※ 経験本数（だいたいでもＯＫです） ※本（半角数字でご記入ください）最後に潜った日／／

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補足事項

《送迎について》: 北谷町内にご宿泊の方、またはバスでご来店の方はバス停までの無料送迎を行っております。どうぞ気軽にお申し付け下さい。
《視力が良くない方へ》: 普段メガネやコンタクトをご使用の方には、度付のマスク（水中メガネ）をご用意することができます。ご希望の方は「視力」欄に裸眼視力をご記入下さい。なお、ソフトのコンタクトレンズを装用したままダイビングをすることは可能ですが、紛失の可能性をご了承頂ける場合のみご使用頂けます（使い捨てのコンタクトを使用されている方は、海までの移動の際などコンタクトを利用された方が便利な場合がありますので、コンタクトの利用をお勧めしております）。
《病歴について》: コース参加の当日に病歴書を記入して頂きます。もし、該当する項目がある場合は、お医者様の診断書が必要になるため、参加される方皆様にホームページ内の病歴書を事前にご確認頂いております。ご確認の上、該当する項目がない場合は「該当なし」をお選び下さい。該当する項目がある場合は、ブルートライまでご連絡下さい。
→ 病歴書（ＰＤＦ）

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